Хронічний панкреатит: сучасний підхід до діагностики та лікування
Хронічний панкреатит: сучасний підхід до діагностики та лікування
(Профілактика, перебіг, лікування — з акцентом на доступність у Києві, лівий берег, поруч із метро Чернігівська)
Автор консультації: лікар‑гастроентеролог, гепатолог Данилюк Леся Федорівна, стаж 9 років
Данилюк Леся Федорівна
Лікар-гастроентеролог, гепатолог Досвід роботи — 9 років
Данилюк Леся Федорівна лікар Гастроентеролог
Данилюк Леся Федорівна — досвідчений лікар-гастроентеролог та гепатолог із 9-річною медичною практикою, яка спеціалізується на діагностиці, лікуванні та профілактиці захворювань шлунково-кишкового тракту, печінки та жовчовивідної системи. Має вищу медичну освіту, пройшла клінічну інтернатуру за спеціальністю “Внутрішні хвороби”, постійно підвищує кваліфікацію, бере участь у профільних медичних конференціях. Працює як зі складними клінічними випадками, так і з широким спектром функціональних розладів ШКТ.
Здійснює індивідуальний підхід до кожного пацієнта, пояснює діагноз доступною мовою та пропонує ефективні, науково обґрунтовані методи лікування.
Напрями спеціалізації та клінічні навички
Захворювання печінки:
вірусні, токсичні, аутоімунні гепатити
жировий гепатоз, цироз печінки
хвороба Вільсона — Коновалова, гемохроматоз
Патології жовчного міхура та жовчовивідних шляхів:
хронічний холецистит
жовчнокам’яна хвороба
дискінезії
Хвороби підшлункової залози:
гострий і хронічний панкреатит
ферментативна недостатність
Запальні захворювання кишечника:
хвороба Крона
виразковий коліт
синдром подразненого кишечника
Функціональні та хронічні порушення ШКТ:
гастрит, ГЕРХ, диспепсія
метеоризм, закрепи, діареї
Амбулаторне ведення пацієнтів:
комплексна діагностика
складання та корекція схем лікування
спостереження в динаміці, профілактика ускладнень
Хронічний панкреатит: сучасний підхід до діагностики та лікування
Що таке хронічний панкреатит?
Хронічний панкреатит — це тривалий запальний процес підшлункової залози з поступовим руйнуванням тканин, формуванням фіброзу, дисфункцією екзокринної (травної) та, в перспективі, ендокринної (гормональної) частини залози.
У нормі підшлункова залоза виділяє травні ферменти (ліпазу, амілазу, протеазу) у вигляді неактивних попередників, які активуються в дванадцятипалій кишці.
При запаленні можливе передчасне активація ферментів всередині залози з ушкодженням її тканин.
Згодом запалення переходить у процеси фіброзу (рубцювання), кальцифікації, формування протокових обструкцій, що ще більше погіршує функцію органу.
У міру прогресування захворювання порушується травлення (дефіцит ферментів), а також можливий розвиток цукрового діабету (порушення інсуліновиділення).
Це захворювання має хвилеподібний перебіг: загострення чергуються з ремісіями. Без своєчасного лікування структура залози змінюється незворотно.
Причини та фактори ризику хронічного панкреатиту
Для того, щоб зрозуміти, чому у пацієнта може розвинутися хронічний панкреатит, варто розглянути найважливіші фактори:
Зловживання алкоголем Один із класичних факторів ризику. Постійне вживання алкоголю руйнує клітини підшлункової залози, сприяє запаленню, порушенню кровопостачання, підвищує в’язкість панкреатичного соку.
Куріння Куріння незалежно підсилює ризик розвитку панкреатиту, уповільнює регенерацію тканин та погіршує мікроциркуляцію.
Жовчнокам’яна хвороба та порушення жовчовиділення Каміння або дискінезія жовчних проток можуть давати зворотний тиск або провокувати рефлюкс жовчі та ферментів у протоки підшлункової залози.
Неправильне харчування Гостра, жирна, смажена їжа, надмірне навантаження на травну систему створюють умови для стимуляції секреції великої кількості ферментів, що в умовах ушкодженої залози може бути шкідливо.
Генетичні мутації Наприклад мутації генів PRSS1, SPINK1, CFTR (часто пов’язані з муковісцидозом) можуть обумовлювати підвищену активність ферментів або нестабільність їх контролю.
Обструкція панкреатичних проток Стенози, пухлини, рубцеві зміни або звуження проток заважають нормальному відтоку панкреатичного соку, що підвищує внутрішньопротоковий тиск.
Аутоімунні процеси У нечисленних випадках антигени імунної системи атакують тканину підшлункової залози, спричиняючи запалення (аутоімунний панкреатит).
Хронічні захворювання метаболічного характеру Наприклад, гіпертригліцеридемія, гіперкальціємія, порушення обміну речовин можуть провокувати активацію ферментів всередині залози.
Панкреатогенні інфекції, токсичні речовини, медикаменти Деякі віруси, лікарські засоби чи токсини можуть ініціювати або посилювати запалення.
Ідіопатичні випадки Іноді причину хвороби не встановлюють — це називають ідіопатичним хронічним панкреатитом.
Симптоми хронічного панкреатиту
Симптоматика може варіювати залежно від стадії захворювання, вираженості ураження залози та супутніх змін. Деякі ознаки можуть бути прихованими на ранніх етапах.
Основні симптоми:
Біль у верхній частині живота / у лівому підребер’ї Біль часто локалізується в епігастральній ділянці або ліворуч, віддає в спину, тягне чи оперізує. Посилюється після їжі, особливо жирної або гострої.
Диспепсичні симптоми — Нудота, блювання — Після їжі — швидке наповнення шлунка, тяжкість — Здуття живота (метеоризм) — Порушення випорожнень — болісна діарея, жировий стілець (стеаторея)
Втрата маси тіла, слабкість Через погане засвоєння поживних речовин, дефіцит ферментів, зниження апетиту.
Стеаторея / жировий кал Через недостатність ліпази жири не перетравлюються, з’являється жирний, рясно змащений кал.
Дефіцит жиророзчинних вітамінів (A, D, E, K) Через порушене засвоєння жирів.
Підвищення рівня цукру / ознаки цукрового діабету Якщо руйнуються острівці Лангерганса, можлива вторинна ендокринна недостатність.
Жовтяниця / холестаз При обструкції загальної жовчної протоки — підвищення білірубіну, свербіж, жовтяниця хворого.
Періоди загострення У фазі загострення біль гострий, може супроводжуватися інтоксикацією, підвищенням температури, лейкоцитозом.
Важливо: на початкових етапах захворювання симптоми можуть бути дуже неспецифічними або слабкими, що спричиняє пізню діагностику.
Стадії та перебіг хронічного панкреатиту
Хронічний панкреатит — це динамічний процес, який проходить через кілька фаз:
Рання (компенсована) стадія — Пошкодження мінімальне — Симптоми слабкі або відсутні — Функція залози майже збережена
Середня (між стадіями, субкомпенсована / підгостра) — Епізоди загострень частіше — Порушення травлення проявляється — Дефіцит ферментів, зниження маси тіла
Пізня (декомпенсована) стадія — Значна втрата тканини залози — Важкі порушення екзокринної та ендокринної функції — Часті загострення або постійний біль — Ускладнення — псевдокісти, абсцеси, свищі, кровотечі, ймовірність раку.
Стадія ускладнень / інтенсивних змін — Прогресування фіброзу — Формування кальцинатів — Залучення навколишніх тканин — Можливий злоякісний ріст
Перехід між стадіями може бути повільним або прискорюватись через погіршення способу життя, повторні загострення, невірну терапію.
Діагностика хронічного панкреатиту
Правильна діагностика — ключ до ефективного лікування. Вона включає кілька кроків:
1. Анамнез та клінічне обстеження
Лікар збирає інформацію про особливості симптомів (локацію болю, їх інтенсивність, зв’язок з їжею або алкоголем), історію панкреатиту (гострих епізодів), наявність факторів ризику, сімейний анамнез.
2. Лабораторні дослідження
Біохімічний аналіз крові (амілаза, ліпаза, ферментні панелі)
Глюкоза, HbA₁c (для оцінки порушень метаболізму вуглеводів)
Ліпідна панель (тригліцериди)
Аналіз на білірубін, печінкові ферменти при підозрі на холестаз
Копрограма, дослідження калу на жири / степатарія
Тест на панкреатичні ферменти, секретиновий / холецистокініновий тест (у спеціалізованих центрах)
Ендоскопічне ультрасонографічне дослідження (ЕУС) — високочутливий метод для виявлення ранніх змін проток та тканини .
Ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія (ЕРПХГ) — для оцінки протокової системи, виявлення звужень, конкрементів. .
С-мРХПГ (секретин-магнітно-резонансна панкреатографія) — функціональний метод для оцінки протокової секреції при підозрі на ранні форми.
4. Диференційна діагностика
Необхідно виключити інші причини болю чи симптомів: виразкова хвороба, жовчнокам’яна хвороба, дуоденіт, синдром подразненого кишечника, пухлини підшлункової чи інших органів тощо.
Якщо попередні дослідження не підтверджують ХП, але клінічна підозра висока — рекомендується тривалий моніторинг або повторні функціональні тести.
Лікування хронічного панкреатиту
Лікування має бути індивідуальним, комплексним, спрямованим на:
усунення болю
запобігання загостренням
корекцію порушень травлення
підтримку гормональної функції
збереження якості життя
Нижче — докладні підходи:
1. Немедикаментальні засоби
Корекція способу життя — повна відмова від алкоголю та тютюнопаління — нормалізація маси тіла — виключення стресів, режим харчування
Дієтотерапія — дробове харчування (5‑6 разів на день, невеликими порціями) — обмеження жирів (до ~ 50–70 г/добу, залежно від стадії) — при ремісії — рослинні жири переважно — виключення стимулів секреції: гостре, смажене, копчене, кава, алкоголь, пекучі спеції — обмеження клітковини у загостренні — при загостренні — голод або щадний режим (залежно від стану)
Корекція супутньої патології — лікування жовчнокам’яної хвороби — нормалізація ліпідного обміну, електролітів — контроль супутнього захворювання (наприклад, гіпертригліцеридемії)
2. Медикаментозна терапія
Ферментна замісна терапія Препарати панкреатину чи мікрокапсули, які містять ліпазу, амілазу, протеазу, щоб компенсувати недостатність ферментів, зменшити стеаторею, поліпшити засвоєння жиру та білків. Часто призначаються з кожним прийомом їжі.
Анальгетики та спазмолітики Легка або помірна біль — спазмолітики (дротаверин, папаверин), ненаркотичні анальгетики. У випадках сильного болю — короткочасно слабкі опіоїди або анальгетики, але обережно, оскільки деякі з них можуть спричинити спазм сфінктера Одді.
Протизапальні / антиоксидантні засоби Іноді використовують (за показаннями) ненаркотичні протизапальні, антиоксиданти для зменшення оксидативного стресу.
Антисекреторні засоби Інгібітори протонної помпи (ОМР, ППІ) або блокатори H2 — щоб зменшити кислотність шлункового соку, знизити подразнення слизової оболонки дуоденуму і загальне навантаження на травний тракт.
Контроль метаболізму вуглеводів / діабет При розвитку панкреатогенного діабету — призначення пероральних цукрознижувальних або інсулінотерапії, залежно від тяжкості.
Лікування супутніх станів — корекція гіперліпідемії — лікування холестазу — підтримка мікроциркуляції (вазодилататори, антиагреганти) — вітаміни (особливо жиророзчинні: A, D, E, K)
3. Ендоскопічне та хірургічне лікування
Коли консервативна терапія неефективна або є ускладнення — застосовується:
Ендоскопічне лікування — видалення конкрементів із проток — стентування звужених проток — сфінктеротомія великого (або малого) сосочка — ендоскопічне дренування псевдокіст — блокада вісцерального сплетення під контролем ЕУС (для зменшення болю).
Хірургічне лікування — резекційні операції (часткова панкреатектомія) — декомпресійні операції — комбіновані техніки — операції при псевдокістах чи свищах — видалення уражених сегментів залози — в окремих випадках — тотальна панкреатектомія з автотрансплантацією острівців.
Після інвазивних втручань важлива подальша реабілітація, сувора дієта, контроль функції та профілактика нових загострень.
Чим загрожує відсутність лікування або несвоєчасне звернення?
Без адекватного лікування хронічний панкреатит може призвести до серйозних ускладнень:
Панкреатична екзокринна недостатність Втрата функціональної тканини призводить до недостатності ферментів → стеатореї, мальабсорбції, нестачі поживних речовин, зниження маси тіла.
Вторинний цукровий діабет (панкреатогенний діабет) Руйнування острівців Лангерганса призводить до порушення інсулінової функції, нестабільність глюкози, гіпоглікемії.
